Traitement chirurgical du cancer du sein

Une fois le diagnostic de cancer du sein posé , le plan de traitement le plus approprié et personnalisé doit être discuté avec la patiente. Le traitement chirurgical du cancer du sein , associé à d'autres traitements oncologiques (chimiothérapie, immunothérapie, hormonothérapie, etc.) et à la radiothérapie, en constitue la pierre angulaire.

Ces dernières décennies, le traitement chirurgical a évolué, passant d'interventions radicales à des techniques de plus en plus conservatrices. Il est important de noter que jusqu'aux années 60, l'ablation de la totalité du sein impliquait l'ablation des muscles grand et petit pectoraux, ainsi que de tous les ganglions lymphatiques axillaires. Aujourd'hui, la chirurgie mini-invasive est privilégiée chaque fois que cela est possible . Dans tous les cas, une intervention chirurgicale est nécessaire pour tous les cancers du sein.

Nous aborderons les techniques utilisées aux stades précoces et localisés, qui concernent le sein atteint de la tumeur et l'aisselle du même côté (cure ganglionnaire). Ces techniques dépendront de la taille et de la localisation de la tumeur, de l'absence de contre-indications et, bien sûr, des souhaits de la patiente.

Chirurgie mammaire

  • Chirurgie conservatrice : Elle consiste à retirer la tumeur avec une marge de sécurité de tissu sain. Après ce type de chirurgie, une radiothérapie complémentaire du lit tumoral est toujours nécessaire. Elle est actuellement pratiquée dans 60 à 70 % des cas.
  • mastectomie radicale : Il s'agit de l'ablation de la glande mammaire entière, y compris le complexe aréolo-mamelonnaire. Elle est pratiquée lorsque la chirurgie conservatrice est contre-indiquée, que la tumeur est multicentrique ou qu'une radiothérapie ultérieure est contre-indiquée.
  • Mastectomie sous-cutanée : Il respecte le complexe mamelon-aréole. Il est généralement indiqué à titre prophylactique ou préventif, par exemple chez les femmes chez qui une maladie génétique est détectée.

Chirurgie de l'aisselle

Ce type de traitement chirurgical du cancer du sein a un double objectif : déterminer si les ganglions lymphatiques du même côté sont atteints et, le cas échéant, réduire le risque de récidive en les retirant.

  • Détection du « ganglion sentinelle » : Elle consiste à injecter un isotope radioactif dans la tumeur, généralement par le système lymphatique, qui se draine dans les ganglions lymphatiques de l'aisselle. Le ou les premiers ganglions de la chaîne sont ensuite identifiés. Au cours de l'intervention chirurgicale, ces ganglions sont localisés à l'aide d'une sonde et analysés immédiatement (biopsie peropératoire). En fonction du rapport du service de pathologie, le chirurgien décidera de la marche à suivre.
  • Lymphadénectomie axillaire standard : Elle consiste à retirer tous les ganglions lymphatiques de la région anatomique de l'aisselle. Leur nombre n'est pas fixe, car il peut varier considérablement d'une femme à l'autre. Elle est pratiquée lorsque la technique du ganglion sentinelle est contre-indiquée (en cas de carcinome inflammatoire, de tumeurs localement avancées et volumineuses, dont on sait à l'avance qu'un ganglion est déjà atteint, etc.).

Il existe des cas particuliers qui devront être individualisés et évalués au préalable ; par exemple, dans le cas des carcinomes in situ, des carcinomes dits multicentriques (plusieurs foyers tumoraux distants les uns des autres dans le sein), de l’existence de cicatrices d’interventions chirurgicales antérieures, des femmes enceintes…

Cette intervention est moins fréquente et son principal inconvénient est le risque de lymphœdème, un effet secondaire à long terme . Ce dernier se manifeste par un gonflement du bras, parfois accompagné d'infection et de douleurs, dû à l'accumulation de lymphe lorsque son drainage est obstrué. Il survient dans 10 à 30 % des cas.

Reconstruction mammaire après traitement chirurgical du cancer du sein

Il s'agit de différentes techniques chirurgicales visant à minimiser l'impact négatif sur l'image corporelle d'une femme après une opération du cancer du sein. Elles peuvent être réalisées à l'aide des propres tissus de la patiente (graisse, muscle, etc.) ou de matériaux prothétiques (implants en silicone). Dans certains cas, le sein controlatéral sain est également opéré afin d'obtenir le meilleur résultat esthétique possible et d'éviter ainsi des asymétries importantes.

  • Reconstruction immédiate : Elle est réalisée au cours de la même intervention chirurgicale après une intervention chirurgicale pour traiter le problème oncologique.
  • Reconstruction retardée : lors d'une deuxième intervention chirurgicale, après avoir terminé le traitement par chimiothérapie et radiothérapie (si nécessaire).

Le moment et le type d'intervention chirurgicale seront évalués au cas par cas, en concertation avec le chirurgien plasticien du service. Il est essentiel de prendre en compte non seulement les risques et les bénéfices potentiels de ces techniques, mais aussi d'être réaliste quant au pronostic à long terme de la maladie.

D’une manière générale, ces techniques n’affectent pas l’évolution globale de la maladie et n’interfèrent pas avec les traitements en cours (par exemple, la nécessité d’une radiothérapie après reconstruction).

Sur le plan psychologique, le bénéfice pour les femmes qui subissent cette intervention semble évident, puisqu'elles ne perçoivent pas de mutilation qui nuise à leur bien-être.

Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une décision très personnelle qui nécessite des informations préalables approfondies.

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Article rédigé par le Dr Suárez du service de gynécologie-obstétrique de l' hôpital international Ruber.

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